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成人健康调查表
2011-05-04 08:23:51 来源:新疆营养师网 作者:于永兰 【 】 浏览:1844次 评论:0

新疆万家康健康管理有限公司健康信息调查表

 

一、基本情况

 

姓名                 性别          民族              

 

出生日期            婚姻状况       职业            

 

文化程度           联系电话                    

 

身高(cm)          体重(kg            

 

腰围(cm           血压(mmHg          

 

二、目前健康状况

 

1.总体来讲,您的健康状况是:  口非常好 口好   口一般   口差

 

2.您过去一段时间感到疲劳的程度:无疲劳 稍微疲劳 很疲劳 非常疲劳

 

3.同去前相比,的体重是:口增加   口不变  口下降 口不清楚

 

4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?   口否      口是

 

5.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛: □否      □是

 

6. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否      □是

 

7.慢性生活方式疾病史

 

口高血压   口冠心病   口糖尿病   血脂异常    口脑卒中

 

脂肪肝  肥胖 痛风  下肢动脉闭塞  口多囊卵巢综合征

 

8.每日主食比例:    400g   250g

  200g以下

 

9.奶和奶制品每天摄入量:  300ml   200ml    口不吃

 

10.平均每天吃蔬菜:      口≥400    口<200

 

11.平均每天吃水果:口≥400  200

   100    口不吃

 

12.平均每天吃鸡蛋:口≥3  2    1   口<1

 

13.平均每天吃鱼和肉: 口≥8  5-7   2-4  口≤1

 

14.豆腐和豆制品:  口每天吃  口经常吃  口偶尔吃  口不吃

 

15.早餐      口每天吃   口经常吃   口偶尔吃   口不吃

 

16.您通常一日吃    口两餐     口三餐     口四餐   

 

17.工作或日常生活中(8小时)坐着的时间:

 

18.口几乎全部   口多于4小时   口少于4小时   口几乎没有

 

19.近距离(5公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

 

步行   骑自行车   乘车或开车   很少外出办事

 

20.日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:

 

口经常  口有时  口很少  口没有

 

21.您参加体育锻炼吗?     

 

□否    □是

 

22.如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)

 

口散步        口跑步       口自行车  口舞蹈或太极拳

 

口上下楼梯    口球类       口游泳    口其他

 

23.您平均每周锻炼的次数?    口≤2   3-4    口≥5

 

24.是否吸烟或被动吸烟:      口否      口是

 

25.是否经常饮酒:    口否       口是       口很少 

 

26.在过去一个月时间里,您生活得充实吗?

 

口大部分时间   口比较多时间   口小部分时间   口没有此感觉

 

27.您经常感到失望伤心,多长时间能使您振作起来吗?

 

口半小时   1-2小时  1   口更长时间

 

28.睡眠状况:  口很差      口差        口一般       口良好

 

29.睡眠时间:口<6小时  6-8小时  9-10小时  口>10小时

 

30.经常熬夜吗? 口经常      口偶尔      口很少       口无

 

2.实验室检查

 

总胆固醇(mmol/L             甘油三酯(mmol/L            

 

高密度脂蛋白(mmol/L         低密度脂蛋白(mmol/L         

 

空腹血糖(mmol/L           餐后2小时血糖(mmol/L          

 

糖化血红蛋白(%             

 

 

记录日期              

 

 

新疆营养师网www.xjyys.com.cn

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Tags:成人健康调查表 生活习惯了解 每天该吃什么 吃多少 怎么吃 责任编辑:admin
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